据澎湃新闻7月10日从权威渠道获得的“昆明一电梯故障冲顶致59岁业主身亡”事故调查报告显示，这场悲剧中，事故电梯的最后一次日常维护保养恰恰发生在案发当天。

电梯监控视频记录下的短短55秒内，电梯轿厢从17层开始，以惊人的速度冲顶至33层。监控画面显示，59岁的业主韦某在电梯加速的瞬间，曾多次绝望地按压选层按钮，试图自救。

这起事故的涉事电梯是一台2012年制造的奥的斯货梯，位于同德昆明广场B区4栋最里侧。事发当晚8点19分左右，韦某进入停在17层的电梯，准备去取跳绳。然而，从20点20分电梯关门启动，到20点20分55秒监控信号中断，仅仅55秒，电梯便高速冲顶，撞击井道顶部。韦某因头部遭受重创不幸当场身亡，电梯最终悬停在33层。

调查报告揭示了事故的直接技术原因：电梯制动器铁芯活动腔体内遗留了一个金属定位销。当电梯在一楼停梯、制动器合闸铁芯释放时，这个定位销卡在了两个制动器铁芯端面之间，导致铁芯无法完全释放到预设位置，双侧制动闸瓦也无法有效贴合制动轮毂，制动力严重不足。由于对重重量大于轿厢重量，在重力作用下，对重牵引轿厢向上加速，最终导致了冲顶事故。

报告认定，负责维护保养的昆明申菱电梯服务有限公司存在严重失职。他们在2024年9月25日的定期自行检查和12月23日的年度维保中，并未按照规范要求对制动器铁芯进行清洁、润滑和检查，却直接在相关记录上签字确认合格。此外，他们也没有按规定更换已老化碎裂、阻滞铁芯复位的制动器减震垫。

作为检测机构的攀西钒钛检验检测院同样难辞其咎。他们于2024年10月14日出具的事故电梯检测报告结论被指严重失实。报告显示，检测人员未对“使用资料”和“制动器”等关键项目进行实质性检测，就直接判定为“符合”。对于检测中发现的整改项，他们未经验证确认就出具了合格报告。更严重的是，有检测报告显示由一人完成检测工作，却在签名栏签署了两人名字。该机构还被发现未对承接的昆明市电梯检测工作进行现场监督抽查。

物业管理方云南同德物业服务有限公司也被批评。报告披露，该公司管理的108台电梯中，事故电梯的问题早有先兆。维保单位早在2023年1月就发现曳引轮磨损并提出更换建议，但物业公司一直未处理。甚至在2021年12月，维保单位发现电梯钢丝绳磨损，建议按国家标准整组更换时，物业公司也仅同意更换了一根。

最终，涉事的昆明申菱电梯服务有限公司、攀西钒钛检验检测院、云南同德物业服务有限公司三家单位被建议列入严重违法失信名单，并实施联合惩戒。此外，共有15人被建议追责，包括三家公司的主要负责人和多名相关从业人员，他们将面临行政处罚，部分人员将被吊销从业资格并处罚款。

调查还特别指出，未发现盘龙区市场监督管理局和盘龙区住房和城乡建设局在履职方面存在不到位的情况。

这起事故也让人联想到2023年10月发生在云南红河州弥勒市的电梯坠落事故，那次事故同样造成了人员伤亡，官方认定维保人员弄虚作假，检验机构报告严重失实。