前言

水肿是基层容易碰到的问题，怎么做好问诊、处理工作至关重要。本期小编就对以上内容做出整理，以供参考。

问诊

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现病史

（1）水肿本身：①发病诱因：有无激烈运动、劳累、精神紧张、感染；②水肿特点。水肿发生的缓急、程度，水肿开始的部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面水肿，加重或缓解因素。   

（2）鉴别问诊：①伴肝大者为心源性、肝源性，同时有颈静脉怒张者为心源性；②伴重度蛋白尿，则常为肾源性；③伴呼吸困难与发绀者常是心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；④水肿与月经周期有明显关系者见于经前期紧张综合征；⑤水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良；⑥水肿伴心跳缓慢、血压偏低者，可见于甲状腺功能减退症。

（3）诊疗经过：①患病以来是否曾到医院就诊和检查，是否检查过血常规、尿常规、肝肾功能、胸部X线片、心电图、超声心动图、胸腹部CT、B超等，检查结果如何；②治疗和用药情况，是否用过利尿剂，疗效如何。

（4）一般情况：饮食、睡眠、大便和体重变化等。

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其他相关病史

(1) 既往高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、甲状腺疾病、肿瘤、营养不良性疾病。

(2)  有无烟酒嗜好，有无药物过敏史，有无外伤和手术史。

(3)  配偶健康状况，女性月经与婚育史。

(4)  有无心脏病家族史。

体格检查

（1）全身还是局部水肿：全身性水肿常见于低蛋白血症或心、肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等；局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、炎症或变态反应等；凹陷性水肿提示程度比较严重，非凹陷性提示严重水肿或系淋巴系梗阻性水肿及甲状腺功能低下所致黏液性水肿；水肿局部有压痛和红肿者，常属炎症性。

（2）颈静脉怒张：见于右心衰竭、上腔静脉受压（如纵隔肿瘤、动脉瘤、血栓）等。

（3）心脏有病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等、应除外心源性水肿。

（4）肺部啰音：应除外肺淤血及心源性水肿。

（5）肝脾肿大、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣和肝掌者应考虑肝硬化。

（6）下肢水肿：双侧对称性水肿者，多见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症，也可为大量腹水、巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致；单侧下肢水肿者，应除外静脉血栓、淋巴回流受阻、静脉曲张或感染等。

辅助检查

（1）必须做的检查：血、尿常规及肝、肾功能测定。

（2）选做的检查：24小时尿蛋白定量、血/尿渗透浓度测定、心电图、超声心动图、胸部X线片及胸腹部CT、B超等。

处理原则

（1）治疗原发病如心脏病、肾脏病、肝硬化、营养不良、甲状腺功能低下等。

（2）对症处理主要是利尿。利尿剂可依据血清电解质情况选用：保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶；排钾利尿剂，如氢氯噻嗪、呋塞米等。

（3）低白蛋白血症者可输注白蛋白。

（4）严重水肿利尿效果不佳或不宜使用利尿剂者，可行血液透析治疗。

转诊指征

（1）水肿进展迅速，伴生命体征不稳定者。

（2） 不明原因水肿者。  

（3）病因明确但水肿进行性加重者。

（4）经治疗后水肿症状无明显好转者。

本文作者：

同济医院肾内科副主任医师  李江涛

云鹊医医学编辑  范范

参考文献：

[1]万学红,卢雪峰.诊断学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018.